Гострий та хронічний панкреатит



Скачати 131.36 Kb.
Дата конвертації12.06.2019
Розмір131.36 Kb.
Назва файлуАпендицит у дітей.rtf
ТипРеферат



Реферат на тему:
«Клініка, діагностика та хірургічна тактика


при гострому апендициті та його ускладненнях у дітей»

підготував інтерн з хірургії
3 курсу 2 групи
Куліковський Богдан Любомирович

Гострий апендицит – гостре гнійне запалення червоподібного паростка. Апендицитом хворіють люди всіх вікових груп. Пік ураження припадає на вікові групи 20-40 років, діти і дорослі після 60 років хворіють рідше. Але анатомо-фізіологічні особливості дитячого віку, відмінності клінічного перебігу, симптоматики захворювання обумовили ряд питань недостатньо вирішених, що створює проблему дитячої хірургії на сьогоднішній день.

Захворювання на гострий апендицит складає 4.01 на 1000 дитячого населення, смертність за останні три роки 0,03%. Щороку в нашій області оперують біля 1000 дітей з приводу гострого апендициту. В літературі повідомлено, що летальність при гострому апендициті становить 0,1 %- 0,42 % (Колєсов В, 1972.), а у віці до 3 років – 1,2 % (Степанов Е.О. 1974).

Не вирішеними залишаються питання пов’язані з методами діагностики гострого апендициту, ранніх проявів захворювання, санітарно-освітньою грамотністю батьків дитини, професіоналізму педіатрів. Це являється головним фактором, що спричиняє в 15-20% випадках пізнє звернення до лікаря і несвоєчасне оперативне втручання.

Анатомо-фізіологічні особливості дитячого віку найбільш виражені протягом першого року життя. Потрібно враховувати наступні відмінності:

1. Високе розміщення купола сліпої кишки;

2. Недостатньо розвинутий нервовий та лімфоїдний апарат паростка;

3. Широкий просвіт червоподібного паростка;

4. Недорозвинутий сальник і низькі пластичні властивості очеревини.

Різноманітне розміщення паростка супроводжується варіабельністю клініки гострого апендициту. Виділяють наступні типи локалізації паростка:

1. Низхідне розміщення: паросток направляється в бік малого тазу (до 35%);

2. Медіальне або серединне розміщення: верхівка паростка направлена до середньої лінії (26%);

3. Ретроцекальне розміщення – паросток розміщений позаду сліпої кишки і прикритий нею (20%);

4. Латеральне розміщення – червоподібний паросток розміщений ззовні від сліпої кишки (15%).

Щодо етіології, то більшість хірургів визнає, що гострий апендицит – це бактеріальне пораження слизової оболонки активним інфекційним матеріалом, який затримується в просвіті паростка (Тошовські В., 1984).

Класифікація апендициту:

1. Гострий простий апендицит.

2. Гострий деструктивний апендицит: флегмонозний; гангренозний

а) без перфорації

б) з перфорацією

в) з утворенням інфільтрату

г) з утворенням абсцесу

д) з розвитком перитоніту
Етіологія і патогенез
Гострий апендицит – запалення червоподібного відростка виникає наслідок проникнення в стінку мікроорганізмів із його порожнини. У здорової людини в порожнині кишківника є велика кількість шкідливих мікроорганізмів – кишкова паличка, ентерокок, анаероби, але в стінку відростка вони не проникають. Існує природна опірність до цієї флори. Проникненню мікроорганізмів в товщу стінки передує зниження опірності. Цьому сприяє виникнення запального процесу, застій вмісту в паростку. Причиною запалення можуть бути калові камінці, часткова облітерація просвіту, зміна форми паростка. Важливу функцію відіграють лімфатичні фолікули, яких є багато в товщі слизової, а також порушення локального кровообігу.
Патологічна анатомія
Патологоанатомічні зміни в стінці апендикса найчастіше локалізуються в його дистальному відділі. Виділяють три форми (стадії) розвитку запального процесу: appendicitis simple, appendicitis phlegmonosa i appendicitis gangrenosa.

При appendicitis simple зміни виявляються переважно при мікроскопічному дослідженні: помірна лейкоцитарна інфільтрація, лімфатичні фолікули набухлі. Процес охоплює всі шари паростка, включаючи очеревину.

При appendicitis phlegmonosaе – лейкоцитозна імбібіція стінки паростка наростає, утворюються численні міліарні гнійнички. Вони перфоруються як в порожнину відростка так і в поверхню, вкриту очеревиною з утворенням обмеженого перитоніту. Мікроскопічно відросток різко гіперемований, синюшного кольору, може бути вкритий фіброзно-гнійним нашаруванням, в порожнині відростка знаходиться гній, іноді утворюється емпієма.

Appendicitis gаngrenosaе – подальший розвиток запальних процесів флегмонозної форми. В тканинах відростка проходять процеси омертвіння, що проявляється утворенням глибоких виразок, які поширюються на весь паросток. Настає перфорація і виділення вмісту в черевну порожнину. Апендикс має темно-зеленувате забарвлення, дряблий, легко рветься, гнилісний запах.

Запалення в відростку поширюється на його брижу, а також на очеревину. На самому початку захворювання реакція очеревини проявляється виділенням серозного випоту, який має бактерицидні властивості. При прогресуванні процесу випіт мутніє і перетворюється в гній – формується гнійний перитоніт. Одномоментно з накопиченням рідини на поверхню очеревини випадає фібрин у вигляді білявого нашарування. Фібрин склеює відросток з дотичними органами – сальником, сліпою і тонкою кишкою. Фібрин обмежує поширення вогнища запалення, попереджує утворення розлитого перитоніту. Внаслідок надмірного виділення фібрину утворюються злуки, які об’єднують сусідні органи в пухлиноподібну масу – периапендикулярний інфільтрат. Несприятливий перебіг периапендикулярного інфільтрату призводить до непрохідності або до нагноєння з утворенням периапендикулярного абсцесу.
Клініка гострого апендициту
Гострий апендицит у новонароджених зустрічається дуже рідко, а діагностика його вкрай затруднена. За останні п’ять років у хірургічному відділі ТОДКЛ прооперовано двох новонароджених з приводу гострого апендициту (7 і 9 днів). В однієї дитини діагноз гострого апендициту було діагностовано до операції. Інфільтрат невеликих розмірів у правій здухвинній ділянці, болючий, щільний. Давність захворювання близько 36 годин. На операції знайдено флегмонозно змінений паросток, що утворював рихлий інфільтрат з куполом сліпої та тонкої кишки.

У другому випадку дитина переведена з районної лікарні. Скарги на багаторазову блювоту, частий стілець: об’єктивно звертав на себе увагу різко вздутий живіт, з’явився набряк калитки, відмічались зміни в периферичній крові. Був діагностований перитоніт новонародженого.

Після передопераційної підготовки дитина оперована, причиною перитоніту був перфоративний паросток. Після проведеного лікування наступило видужування.

Щороку по області з ГА до 3-х років оперується від 1,4% до 2% від загальної кількості оперованих дітей. Разом з тим, приблизно 2/3 цих дітей поступають у лікарні через 2 і більше діб від початку захворювання з вираженою клінікою перитоніту. Більше 1/3 дітей лікуються в інфекційних стаціонарах, отримують а/б терапію, що ще більше змазує клініку основного захворювання і віддаляє оперативне лікування.

Одною з особливостей гострого апендициту у дітей до 3-х років є подібність симптоматики з соматичними захворюваннями. До спільних симптомів відносяться: висока температура (39-40), багаторазова блювота, розлади стільця. Другою особливістю є двохфазний перебіг захворювання, коли після раптового початку наступає ніби покращення загального стану, але через 1,5-2 доби у дитини розвивається клініка апендикулярного, частіше розлитого, перитоніту.

В діагностиці ГА у дітей раннього віку велике значення має анамнез захворювання.

Батьки, як правило, констатують початок хвороби, коли у дитини з’являється висока температура, блювота, болі у животі. Але при ретельному опитуванні вдається з’ясувати, що напередодні дитина відмовлялася від їжі, була менше рухливою, в’ялою, погано спала.

При об’єктивному огляді ці діти адинамічні, більше лежать, стогнуть. Шкірні покриви бліді, слизова губ суха, язик у частини дітей вологий, турбує спрага, але після прийому рідини відразу наступає блювота. В блювоті з’являється застійна жовч, при наявності якої у 100% випадків є проявом гострої хірургічної патології. Більшість дітей противляться оглядові, тому обстеження краще проводити у медикаментозному сні (після введення похідних діазепаму (реланіум, седуксен)). Об’єктивним симптомом перитоніту являється пасивний м’язовий захист – напруження м’язів передньої черевної стінки, далі симптоми подразнення очеревини і симптом Філатова. Обстеження живота треба проводити обома руками.

В аналізі крові у 20% пацієнтів кількість лейкоцитів нормальна, або знижена. Лейкоцитарна формула характеризується зсувом вліво. Приблизно у ¼ дітей є понос, навіть при нормальному розміщенні паростка. Під час ректального обстеження виявляється болючість передньої стінки.

Токсикосептична форма гострого апендициту проявляється симптомами загальної інтоксикації: висока температура, втрата свідомості, судомна готовність. Особливо необхідно пам’ятати про дану форму апендициту в період епідемії грипу, спалаху токсикоінфекції і т.д.

Всі діти з болями в животі до 3-х років повинні госпіталізуватися в стаціонар. Оперативні втручання у цих дітей здійснюються в хірургічному відділі ОДКЛ, або в районах за участю дитячого хірурга та анестезіолога з ОДКЛ.

Діагноз гострого апендициту у дітей до 3-х років може бути знятий після консіліумного обстеження дитини. При неможливості необхідно схилятися на користь гострого апендициту, з відповідною лікувальною тактикою.


ХІРУРГІЧНА ТАКТИКА
Апендикулярний інфільтрат. У дітей до 3-х років як правило операція обов’язкова. Інфільтрат рихлий зрощення легко відділяються від паростка. Розріз здебільшого поперечний. Ніколи не відділяємо сальник від паростка, навіть якщо він прирощений до паростка дуже розпушено. Справа в тому, що сальник може прикривати перфоративний отвір, а відділення його від паростка може інфікувати черевну порожнину і рану з нагноєнням в післяопераційному періоді. Але якщо пасмо сальника саме відділилося від паростка, то його краще резекувати у межах здорових тканин, бо в наступному це може стати причиною омертвіння. Якщо на операції знайдено щільний інфільтрат то незалежно від віку дитини операція закінчується дренуванням черевної порожнини і призначенням суворого ліжкового режиму, відповідної дієти, антибіотиків широкого спектру дії, інфузійної терапії, теплових процедур, теплих мікроклізм і т.д. Гумовий дренаж забираємо на 5-6 добу, а через 2-3 місяці рекомендуємо планову апендектомію.

Периапендикулярний абсцес.

Клінічні прояви периапендикулярного абсцесу обумовлені локалізацією червоподібного паростка. Найбільші труднощі зустрічаються при абсцесах прикритих петлями тонкої кишки, або розміщених глибоко в черевній порожнині.

Ми дотримуємося класифікації по В.Щетініну і в залежності від ступеня вираження капсули гнійника виділяємо теж три стадії в розвитку гнійника.

І стадія абсцесу характеризується недовгим терміном хвороби, накопиченням гною навколо паростка, рихлим обмеженням місцевого процесу інфільтрованими тканинами, наявністю ніжних фібринозних нашарувань.

ІІ стадія характеризується відповідно більшими строками захворювання, наявністю вираженої капсули гнійника, особливістю якої є еластичність стінок, що обумовлює їх спадання після розкриття гнійника і видалення паростка.

ІІІ стадія характеризується наявністю гнійника з ригідними стінками які не спадаються після дренування.

Лікування хворих з апендикулярними абсцесами проводиться по загальних правилах лікування хворих з перитонітом.

Передопераційна підготовка включає в себе переливання глюкози, фізрозчину, низькомолекулярних плазмозамінників, свіжозамороженої плазми. При абсцесі ІІІ стадії назначають а/бактеріальну та симптоматичну терапію.

Оперативні втручання при абсцесі І стадії виконуємо під загальним знечуленням з поперечного доступу з видаленням паростка, дренуванням порожнини абсцесу мікроірігатором.

При другій стадії – проводиться апендектомія та дренування порожнини гнійника сигароподібним випускником через окремий розріз.

При третій стадії методом вибору є розкриття гнійника, видалення гною і дренування його без всякої спроби апендектомії. Видалення паростка із щільно спаяних між собою тканин може привести до важких ускладнень, і навіть летальних наслідків.

Паросток видаляють тільки при його самоампутації.

Найбільш раціональний є доступ Пирогова.

Але при серединному чи при підпечінковому розміщенні паростка розріз проводимо на місці найбільшого вип”ячування передньої черевної стінки. Після дренування гнійника в його порожнину вводимо сигароподібний дренаж, який краще виводити через окремий розріз. Дренаж забирають на 7 добу.

Але є випадки коли неможливо розкрити гнійник поза межами вільної черевної порожнини. Спочатку відгороджуємо вільну черевну порожнину, далі ретельно звільняємо гнійник від гною і дренуємо його сигароподібним дренажем.

В післяопераційному періоді продовжується антибактеріальна, дезінтоксикаційна, та симптоматична терапія.

При місцевому необмеженому перитоніті черевну порожнину розкриваємо у правій здухвинній ділянці. Гній видаляється електровідсмоктувачем. Проводиться апендектомія. Операція закінчується дренуванням черевної порожнини через окремий розріз.

У випадку дифузного перитоніту операцію починаємо з доступу у правій здухвинній ділянці. Але якщо цей доступ не дозволяє правильно оцінити поширення запального процесу то краще перейти на серединну лапаратомію з наступним промиванням черевної порожнини розчином антисептиків до 4-6 літрів.

Така операція закінчується дренуванням черевної порожнини.

При розлитому перитоніті обов’язково враховуємо стадію перитоніту. Методика визначення стадії наростання перитоніту проводиться на основі клінічної картини, даних лабораторного та спеціального обстеження.

Для початкової (І) стадії розлитого перитоніту характерні незначні прояви токсикозу, підвищення температури до 38,5, повторна блювота. Дитину турбують постійні болі, більше в правій здухвинній ділянці, живіт здутий але ще приймає участь в акті дихання. При пальпації і перкусії відмічають розлиту болючість по всьому животі, яка більше виражена справа. Різко виражене напруження м’язів живота. Діурез збережений, що свідчить про адекватність компенсаторних реакцій. Стан хворого задовільний, або середньої важкості.

Друга стадія характеризується наростанням явищ інтоксикації і ексикозу. Стан середньої важкості, або важкий, характерна висока температура. Блювота часта з домішками застійного вмісту. Живіт помірно здутий, не приймає участь в акті дихання. При пальпації і перкусії відмічається розлита болючість і постійне напруження м’язів черевної стінки у всіх відділах. Помітно знижується діурез, наростає тахікардія, пульс носить напружений характер.

Кінцева стадія ІІІ. Стан дуже важкий. Хворий адинамічний, часто спутана свідомість. Різко виражені симптоми токсикозу та ексикозу. Очі запалі, обличчя бліде, погляд страждальний, задишка, блідість і мармуровість шкірних покривів, сухість слизових оболонок. Блювота багаторазова застійним кишковим вмістом, турбує спрага. Живіт різко здутий, болючий при поверхневій пальпації і перкусії у всіх відділах, різко позитивний синдром Щоткіна-Блюмберга. На рентгенограмі можна виявити вільний газ у черевній порожнині. Можливий набряк м’яких тканин черевної стінки та калитки.

Перистальтика відсутня, наростає олігурія, навіть анурія. Пульс слабого напруження тахікардія, можлива аритмія. Появляється симптом “білої плями”. Утримується гіпотермія, виражена дихальна недостатність. Ректально відмічається нависання передньої стінки прямої кишки і різка її болючість. Важку ступінь інтоксикації відображає невідповідність нормального або навіть нижнього числа лейкоцитів в периферичній крові, високого лейкоциторного індекса інтоксикації.

Операція: Після передопераційної підготовки під інтубаційним наркозом серединним доступом проводять “широку” лапаротомію. Візуально оцінюється ступінь поширення запального процесу. Електровідсмоктувачем видаляють гній, роблять блокаду кореня брижі 0,25 % розчином новокаїну (30-50 мл) виконують апендектомію і промивають черевну порожнину порційним введенням антисептика 500-1000 мл + 37-38 % водний розчин хлоргексиду, ізотонічний р-н натрію хлориду з антибіотиками широкого спектру дії. Об’єм промивної рідини 3-6 літрів. Проводиться інтубація через пряму кишку, товстої та тонкої кишки до Крейда, кишки вкладається по типу “горизонтальної батареї” дренуємо черевну порожнину з 3 точок. Серединну рану зашивають наглухо.

Якщо при ревізії черевної порожнини відмічали загальний перитоніт(наявність гною в піддіафрагмальних просторах, міжпетлеві гнійники, абсцес простору Дугласа, масивні фібринозні нашарування) застосовуємо метод лапаростомії.

Дана методика полягає в наступному. Після виконання основних етапів операції і санації черевної порожнини в черевну порожнину вводимо 250 – 300,0 мл 0,25% р-ну новокаїну, добавляємо контрікал 10-20 мг або трасилол (100-200 т од.), 0,5-0,7 гр. канаміцину. На петлі кишок укладених у вигляді “горизонтальної батареї” накладаємо плівку з перфоративними отворами d до 1.5 см. На рани накладають шви і зближають краї рани з діастазом 5-7 см.

Перші і наступні ревізії проводять через 24-48 годин.

На даний час нами проліковано 22 хворих. Ми вважаємо, що лапарастомія при важких формах перитоніту є методом вибору і дозволяє значно знизити летальність і число післяопераційних ускладнень.



За останні 8 років летальності від перитоніту апендикулярного походження в ОДКЛ не було.

Поділіться з Вашими друзьями:


База даних захищена авторським правом ©bezref.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка